■ 医師との無料飲用前相談 お申込みフォーム

■ 医師との無料飲用前相談 お申込みフォーム

低分子化フコイダン臨床医 吉田年宏院長との飲用前相談をご希望の方は、下記フォームよりお申し込みください。

低分子化フコイダン臨床医 吉田年宏院長との飲用前相談をご希望の方は、下記フォームよりお申し込みください。

※お送り頂いた個人情報は、SSL通信により暗号化して送信されます。
 また、個人情報は飲用前相談、当会からのご案内以外で使用することはございません。

※お送り頂いた個人情報は、SSL通信により暗号化して送信されます。また、個人情報は飲用前相談、当会からのご案内以外に使用いたしません。

お電話でも飲用前相談にお申し込み可能です
お電話でも飲用前相談にお申し込み可能です

資料請求入力

資料請求入力

必ず全ての項目にご入力ください

必ず全ての項目にご入力ください

ご相談される方
フリガナ
患者様との関係
郵便番号

ハイフン(-)なしでも可
郵便番号で住所は自動入力されます。

ご住所
電話番号

※受付後、当会よりお電話にてご予約日時を案内いたします。
 必ず、ご連絡可能なお電話番号をご記入下さい。

■患者様の情報をご入力下さい。

お名前
フリガナ
年齢
病名(原発)
転移の有無
現在の治療内容
治療歴

※テキストエリアを右下へドラッグすることでサイズ変更が可能です

ご相談内容

※テキストエリアを右下へドラッグすることでサイズ変更が可能です

入力内容を確認の上、よろしければ確認ボタンを押してください。